MALASANITA’ O DISCOMUNICAZIONE?

Proprio in questi giorni si è assistito ad una serie di notizie in cui interventi “semplici” e malattie comuni hanno portato a danni irreversibili e morte dei pazienti. Come mai accadono questi errori? Il New York Times ha pubblicato uno studio condotto dalla United States Pharmacopeia (USP) e dalla Uniformed Services University of the Health Science a Brethsda sulle cause degli errori di medici e personale ospedaliero. È emerso che nella maggior parte dei casi gli sbagli non derivano da incompetenze del personale, ma da mancate comunicazioni.

La maggior parte dei danni si hanno per errori nella somministrazione dei farmaci (eccesso, difetto o inattenzione ad allergie dichiarate), e comunque nella fasi pre/post-operatorie.
A livello di organizzazione i rimedi possono essere molteplici, dalla supervisione da parte di un farmacista, alla creazione di gruppi di controllo; ma a livello psicologico i problemi si moltiplicano.

Non si tratta infatti di incompetenza degli operatori, ma del flusso di comunicazione tra di essi. Sembra impossibile che in un ambiente ristretto non ci sia scambio diinformazioni, ma , come sottolinea anche Diane Cousins della USP: “Anche se disposti lungo uno stesso corridoio i vari reparti possono essere notevolmente disconnessi tra loro”.

Infatti la ricerca svela che gli errori sono dovuti alla mancanza di trasmissione delle informazioni relative al paziente da un reparto all’altro, o da uno specialista all’altro. Ciò provoca ridondanze o mancanze che risultano fatali.

Il rimedio consiste nel trovare mezzi per “mettere in rete” gli operatori, in una trama che li tenga connessi seppure in luoghi diversi e che faccia sì che ogni modifica apportata dall’uno sia sempre visibile in tempo reale dall’altro. Queste caratteristiche sono peculiari dei sistemi informatizzati, se fosse possibile svilupparne uno interno ai nosocomi probabilmente aumenterebbero le connessioni. Se invece l’onere delle modifica del sistema è un prezzo troppo alto per vantaggi non certi, allora pratiche dialogiche e incontri d’equipè devono essere sempre in primo piano.

Foto by Ernesto de